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BANDO PER IL SOSTEGNO DEL DISTRETTO DEL COMMERCIO (DUC) E DEI DISTRETTI DIFFUSI (DID) DEL TERRITORIO MANTOVANO - 2025
ALLEGATO A - MODULO DI DOMANDA
Alla
Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di Cremona - Mantova – Pavia
cciaa@pec.cmp.camcom.it

Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome       	
in qualità di titolare/legale rappresentante del Comune di                                 capofila del Distretto di                	
codice fiscale:      	partita IVA:      	
Indirizzo: Via/Piazza     	Cap      	Provincia        	
Recapiti telefonici                     E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter dell’istanza di contributo	
Nome e Cognome      	
Telefono        	E mail:      	

Denominazione del Distretto      	
Indirizzo: Via/Piazza     	Comune      	
Cap      	Provincia       	N. abitanti del Distretto      	
Recapiti telefonici                     E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	
presa visione del bando “per il sostegno del Distretto del Commercio (DUC) e dei Distretti Diffusi (DID) del territorio mantovano – 2025”
CHIEDE
la concessione di un contributo di       euro per la realizzazione del progetto seguente: 
	
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA
1)	che    l’IVA è un costo non recuperabile in quanto (indicare gli estremi della legge di riferimento)                ;
2)	che le spese previste per la realizzazione dell’iniziativa ammontano a euro _______________, come da relazione di progetto allegata;
3)	che i proventi stimati dell’iniziativa, compresi i contributi ricevuti da altri enti pubblici e/o contributi da privati, ammontano a euro ______________________, come indicato nella relazione allegata;
4)	di essere a conoscenza delle norme relative a controlli e revoche di cui agli articoli 11 e 12 del bando;
5)	di aver preso visione e di accettare integralmente senza riserva i contenuti e le condizioni previste dal bando per il sostegno del Distretto del Commercio (DUC) e dei Distretti Diffusi (DID) del territorio mantovano – 2025.

ALLEGA AL PRESENTE MODULO DI DOMANDA
-	Relazione dettagliata del progetto con il programma degli interventi, delle azioni, dei relativi indicatori di risultato e del dettaglio delle spese che potranno essere sostenute direttamente dal Comune capofila o da questi rimborsate ai soggetti che, all’interno del partenariato, sostengono le singole spese. In particolare la relazione dovrà contenere i seguenti elementi minimi:
1)	descrizione sintetica delle attività;
2)	obiettivi e risultati attesi con indicazione del valore generato per il territorio;
3)	eventuali partner coinvolti nelle attività e rispettivi impegni;
4)	valore di progetto complessivo;
5)	fonti di finanziamento proprie (autofinanziamento o entrate da altri contributi, pubblici e privati);
6)	richiesta di cofinanziamento camerale (max 50% del valore di progetto).
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
Firma digitale
del titolare/legale rappresentante del Comune capofila del Distretto
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
I dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura, nonché quelli successivamente comunicati alla Camera di commercio al fine dell’erogazione del contributo, saranno trattati nel rispetto delle disposizioni di cui al Reg. UE 2016/679 e solo per il perseguimento delle finalità istituzionali per le quali sono stati raccolti, come indicato nell’informativa privacy consultabile al seguente link https://www.cmp.camcom.it/sites/default/files/contenuto_redazione/Privacy/InformativaPrivacyBandi.pdf